战争中由创伤导致的心脏骤停发生率高，直接针对战创伤心脏呼吸骤停进行心肺复苏是提高战创伤心脏呼吸骤停复苏成功率的重要保证。作者根据几十年平战时从事临床心肺复苏的实践经验，分析不同的战创伤心脏呼吸骤停的特点，总结精准心肺复苏模式如下。

1　精准心肺复苏抢救程序

20世纪60年代《国际标准CPR指南》建立了ABC抢救程序[(A-airway(气道)、B-breath(呼吸)、C-circulation(循环)]，2010年调整为CAB抢救程序并沿用至今。对每一个心肺复苏个体而言，从形式到内容均可能会有不同。如果拘于ABC或CAB模式，对一部分伤者而言，将失去心肺复苏的机会。心肺复苏的抢救程序可以是ABC、CAB甚至ACB等多种模式。若能使心肺复苏步骤个体化乃至精准化，需要把握好以下三个方面。
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1.1　救助对象的状况　由于心脏骤停的病因不同，推荐采取的心肺复苏程序亦有所不同。例如有的伤者是由心室颤动引发原发性心脏骤停，有的则是由于窒息而导致的继发性心脏骤停。对于前者而言，心脏骤停时其体内动脉血氧含量丰富，可首先采用胸外按压(CAB程序)；后者多因呼吸停止导致体内动脉血严重缺氧继发心脏骤停，故应先进行口对口人工呼吸，以帮助提高患者动脉血中的血氧含量(ABC程序)。

1.2　救助人员的能力　鉴于军队各类专业和非专业救助人员的技能水准不同，现场救助状况的差异，在操作程序上要有相应改变。如非专业救护人员在实施CPR时，不再被教授如何评估患者的脉搏和循环症状；对于在院外不具备人工呼吸能力或是因惧怕传染，不愿进行口对口人工呼吸的大众，可以不受ABC程序框架所限，立即开始不间断的胸外按压步骤。即使战场救护条件允许，也不必一味等待专业人员进行气管插管。美国德克萨斯大学急救医学专家Pepe医师也强调，学习CPR的方法后，在遇到心脏停搏的患者时，不要被口对口人工呼吸的步骤误导，因为胸外按压才是最重要的。
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1.3　救助环境的设施　战场环境恶劣，发生心脏骤停时多为心室颤动。如果能在倒下的第一个5min之内完成除颤，其复苏是最成功的。自动体外心脏除颤器的问世，使救助者能够非常便捷地对心室颤动患者率先实施紧急除颤，这种将除颤居CPR程序之首位的复苏步骤，能够达到及时转复心律、恢复循环的目的，尤其对于由心脏因素造成的心脏骤停患者更是如此。但鉴于我军战场的实情，亦应鼓励第一目击者和急救人员在无除颤器和自动体外除颤仪(automaticexternaldefibrillator，AED)配置的状况下，率先实施心前区叩击这一除颤步骤。

2　精准心肺复苏抢救方法

现代心肺复苏方法是自20世纪50~60年代起步，并随着经验的积累及新技术的应用而逐步发展完善起来的。临床上CPR急救的基本方法及辅助方法确有很多，在战场实际应用时，需要结合心脏骤停患者当时的自身及周围情况，选择合适的个体化复苏方法，以获得最佳的精准复苏效果。

2.1　适“时”施法　根据心脏骤停患者在抢救过程中不同时段表现出的病理生理机制的不同，应适“时”地选用现代复苏法。在战场救助时对于预测可能发生心搏骤停的伤者，应不失时机地采取前瞻性的干预性的预防猝死的综合措施。例如战场常见的挤压综合征伤员，因身体受压超过一定时限，当挤压被解除后出现的缺血-再灌注损伤、高钾低钠电解质紊乱、代谢性酸中毒、血液高凝状态、肌红蛋白血症等，可引起全身各脏器损伤，而以心脏骤停为其中最严重的并发症。对于此类伤者，应该根据其病理生理机制的不同时段采取相应措施，如在解除压迫以前，应适时采取短暂阻断回流以预防血栓脱落、重视液体复苏以保证重要脏器灌注、维持酸碱电解质平衡等举措以防范心脏猝死的发生。如5.12汶川地震救援时，一位双下肢被埋压在废墟中的伤者，在被解压后的瞬间出现心脏呼吸骤停，故应时时注重战场心脏性猝死的防范。从某种意义上来说，这种超前的干预是军队卫勤因“时”而异实施心肺复苏的重要组成部分。

2.2　因“地”施法　根据患者发生心脏骤停时的场所，顺势因地制宜地选用现代复苏方法。战场环境复杂多变，有无建筑起火、车辆起火、爆炸、浓烟、有毒气体或者敌人的接近等都是施救时应综合考虑的问题。可否在不伤害伤员的情况下移动和转运伤员，就是要根据战争环境的不同因地制宜地选择优化的心肺复苏方案。例如在战争中的爆炸现场，对可能困在废墟中狭窄空间内的心脏呼吸骤停伤员展开救援行动，在仅可容纳一人进入的有限空间需要实施紧急CPR救治时，救援者就应打破以往常规胸外按压时立于伤者右侧或左侧并行的横向站立位置，而应采取伤者头侧的竖向站位姿势进行胸外按压CPR，因地制宜，藉以弥补狭窄空间不利于复苏的窘境。因地制宜地实施CPR技术，可为伤者的进一步转运和高级生命支持争取宝贵时间。自动式除颤背心、感应式复苏腹带、反搏式加压短裤的开发与应用，也为战争中因地制宜的CPR赋予了新的内涵。

2.3　依“器”施法　应根据战场配备救援装置情况的不同，选用独特、便携、实用的复苏器具，并采取有针对性的复苏方法。战场中创伤发生率高，胸肋骨骨折等胸部创伤伴发心脏呼吸骤停较为常见。这类由胸部外伤而致的创伤性心脏呼吸骤停，是传统胸外按压心肺复苏及应用按压器具的禁忌证，对于后者而言往往受到电源、气源以及机械本身体积重量的限制，使其在战场的应用大打折扣。在传统胸外按压器具应用受阻的情况下，笔者所在团队另辟蹊迳自主研发了腹部提压心肺复苏仪。该仪器通过灵巧吸盘吸附于腹部进行提拉与按压，使膈肌在上下移动的同时能够兼顾循环和呼吸，达到心与肺复苏并举的目的，且装置小巧轻便、操作简单，不受气与电的限制，弥补了以往胸外按压器具的不足，更适用于战场恶劣环境下胸部创伤后心搏呼吸骤停伤者的救治。

2.4　顺“势”施法　根据战场伤员创伤部位的不同，实施顺势而为的心肺复苏方法。既往对于战争环境中腹部创伤患者在特殊条件下出现的心脏呼吸骤停，常用的心肺复苏方法有胸外按压CPR及开胸心脏按压心肺复苏技术。然而，胸外按压CPR在腹部外伤情况下因难以充分发挥“胸泵”作用而不能达到令人满意的复苏效果。虽然开胸心脏按压心肺复苏术效果优于胸外按压CPR，但由于战场上环境复杂恶劣，技术要求较高等限制而无法实施。对于腹部已经存在开放性伤口的心脏骤停伤员，施救者可利用腹部开放的切口，顺势将右手伸入伤者膈肌下方，将2-5指并拢放于心脏后下方膈肌贴附面处，左手掌置于胸骨中下1/3处固定后，双手配合以右肘腕关节协调带动右手2-5掌指有节律冲击性地向胸骨处抬挤，使膈肌上移4~5cm，然后迅速放松使膈肌回至原位，规律交替进行，抬挤频率为100次/min。如此顺势而为地紧急进行经膈肌下抬挤心肺复苏技术，可达到利用膈肌的上下移动来抬挤心脏进行心肺复苏的目的。

3　精准心肺复苏抢救时限

以往患者心搏骤停后行CPR20~30min，未见自主恢复循环，评估脑功能有不可逆表现，医师则宣告终止CPR。按此标准执行存在主观因素误差，并未充分认识到有部分患者适当延长心肺复苏成功的特殊性。尤其是随着对战创伤心脏呼吸骤停认识的加深，对部分心脏呼吸骤停伤员适当延长心肺复苏时间，可成功挽救患者生命。精准化延长CPR时间应注意以下几个方面。

3.1　特殊病因　对溺水、低温(冻伤)、强光损伤、药物中毒等可适当延长CPR时间。例如，海水淹溺伤员在长时间淹没于水中后仍有完全复苏的可能，分析其机制可能是“潜水”反射发挥了重要作用，后者使伤者心率减慢、周围小动脉收缩，血液从肠道和四肢流至脑和心脏。因为有此保护机制，故对循环已停止的溺水者，即使超过了复苏时限，延长CPR时间仍可能使其存活。

3.2　特殊群体　我军平战时承担著维护人民群众安危的重任，对于一些特殊人群尤其是5岁以下儿童终止心肺复苏时需特别谨慎。因小儿对损伤的耐受能力较成年人强，即使神经系统检查已经出现无反应状态，某些重要的脑功能仍可恢复。如有报导称英国一名出生2周的男婴突然心脏病发作，呼吸心搏全部停止长达30min以上，被医师宣布“死亡”，当父母准备与他最后吻别时，男婴突然发出一声咳嗽，经抢救心脏又重新开始搏动，且此后的影像学检查显示，他并没有遭受永久性的脑损伤。

3.3　特殊条件　在战场特殊医疗环境之下的心肺复苏主要是指在野战医院手术麻醉的状态下实施CPR。可能是有麻醉低代谢的前提，加上监护与治疗设施齐备，以及训练有素的复苏人员的参与，是延长心肺复苏时间的理想场所。当然，采用一些特殊器械用于抢救心搏骤停时，也可适当延长心肺复苏时间。其中无创的方法包括背心式心肺复苏、主动加压减压心肺复苏、分阶段胸腹加压减压心肺复苏，有创的方法包括主动脉内球囊反搏、体外循环、开胸心脏按压、人工膜肺心肺复苏等。诚然，心肺复苏是战创伤心肺复苏救援的重中之重，是心脏呼吸骤停伤员救援成功与否的关键。如何在复杂多变的战场环境中科学有效地实施精准心肺复苏模式，需要根据具体情况，准确把握因地制宜、因人而异的精准个体化心肺复苏程序、心肺复苏方法乃至心肺复苏终止时限，降服战创伤心脏呼吸骤停这一战场死神，提高我军战创伤心脏呼吸骤停伤员心肺复苏抢救的成功率，以确保我军履行能打仗、打胜仗的时代使命。

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